Ficha de Autorização (Amazonas)

FICHA DE AUTORIZAÇÃO

Siga os passos abaixo para o correto preenchimento:

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1 - Preencha os dados

2 - Escolha o tipo de Exame Clínico

3 - Descreva se houver Consulta e Exames Complementares

4 - Descreva se houver algum Risco

5 - ATENÇÃO: Esclareça ao funcionário as atividades inerentes à função, para que ele possa detalhar ao MÉDICO DO TRABALHO.

6 - Peça também ao funcionário que traga seu RG, pois só serão realizados os atendimentos mediante apresentação de documento com foto.

7- Verifique no PCMSO da sua empresa, se necessita de algum exame específico.

Obrigatório*

Empresa: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Nome Completo: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Função: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Sexo: * M F

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Setor: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Identidade (RG): *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Data Realização: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Autorizamos o funcionário acima descrito a realizar o(s) seguinte(s) procedimentos *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Admissional

Periódico

Retorno Trabalho

Mudança de Função

Demissional

Exames Complementares

Riscos Físicos

Riscos Químicos

Riscos Biológicos

Riscos Ergonômicos

Responsável do Envio *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

E-mail: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Tel para contato: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Data de Envio: *

Campo inválido (obrigatório or valor incorreto)

Carimbo ou Nº do CNPJ (Obrigatório)

Assinatura Responsável